有效索償或保險金要求 Valid Claims

法律對有效索償或保險金要求的要求 Legal Requirements for Valid Claims

有效索償須同時符合合約及其他法律要求。通常，引致受保損失的事故須在保單生效至終止期間發生；若承保以預付保費或在寬限期內繳費為條件，便須遵守。亦須核對可保權益、最高誠信，以及明示和隱含條款；索償調查所得資料若與投保資料不符，應查明原因。

被保險人須證明損失落在履行條款的承保範圍內，並證明損失金額。指明危險保險要求證明受保危險造成損失；「全險」一般要求證明意外損失發生，毋須確定其確切原因。保險人如依賴除外責任拒賠，通常須證明該除外責任適用，但適用的舉證責任倒置條文可能改變此安排。

被保險人或代表其行事的人作出欺詐，即使保單沒有明文禁止，也可令索償失敗，並構成保險人拒絕履行合約的理由。亦須檢查保證有否被違反；良好理賠實務會考慮違反是否導致損失或與索償有其他重要關連。此外，須檢查自負額或起賠額是否令損失未達保險人須付款的程度，以及索償有否違反公共政策。

風險改變須區分程度與性質：撇除明示條款，情況改變若只是令損失更容易發生，一般不影響合約或索償的效力；若風險已變成與原先接受的完全不同，保障則會在改變時終止。（[研習資料手冊第3.1.1節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）

無效索償或保險金要求 Invalid Claims

無效索償是未能符合適用合約或法律要求的索償，例如損失不在承保範圍內。判斷時須先確定條文是否適用，以及違反條文的法律後果；不能只見到程序失誤便立即斷定整項索償無效。

理賠人員應公平、及時地處理有效索償，對有疑問的個案作合理調查及寬鬆考慮，對確定不受保的索償則應禮貌而明確地拒絕。拒賠是重大決定，良好實務通常要求高級人員確認，並向索償人清楚解釋理由。

通融賠付是保險人在沒有法律付款義務下作出的付款，可用於有疑問或涉及實際困難的個案，但索償人並無因此而必然獲付款的權利。如涉及再保險，還須查明是否需要先取得再保險人的同意。（[研習資料手冊第3.1.2節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）

影響索償或保險金要求的保單條文 Operation of Policy Provisions Affecting Claims

通知條件可規定通知方式、收件人及期限，例如須立即或在切實可行的範圍內盡快書面通知。應按條文通報可能引致索償的事故；責任保險的被保險人不應等待第三者正式索償才通知。指定期限須按條文的起算點計算，不能自行以康復日代替事故日；過往獲寬免亦不保證日後同樣獲寬免。

延遲通知的法律後果取決於條文所反映的合約意圖，例如及時通知是否保險人承擔責任的先決條件。對調查造成的損害可能影響個案處理，但沒有損害並不保證索償一定成立。香港強制保險中，遲報亦未必容許保險人拒付有效的第三者索償；保險人付款後仍可能有權向被保險人追討。

保單可修改一般法律下的賠償安排。除非另有約定，有效索償原應在保額或彌償限額內獲足額賠償；比例分攤條件則按損失發生時的保額不足比例減少賠償。重複保險中，沒有合約限制時，被保險人可在承保範圍及限額內向其中一名保險人索取整項受保損失；典型分攤條件則把該保險人的責任限制於其比例份額。

衡平法下，保險人須先提供彌償才取得代位權。典型代位條件可改變行使時間，要求被保險人在可能引致索償的事故發生後，應保險人要求容許其行使代位權，而毋須等候賠款。亦須留意保單對事故後責任及爭議解決程序的規定。（[研習資料手冊第3.1.3節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）

損失發生後被保險人的責任 Duties of Insured after a Loss

普通法要求被保險人合理合作、盡合理可能減少損失、不損害保險人的權利，以及不作欺詐。「如同沒有投保般行事」是實用原則：已有保障，仍須採取合理措施保護財物。保單可把這些責任寫明，亦可修改一般法律下的安排。

被保險人須合理證明保險人的承保責任及損失金額。未經保險人同意，不應丟棄或處置受損財物；亦須合理照顧該等財物，防止進一步損失，例如保護火災後的財物免遭盜竊，或妥善處理浸濕的機器。

合作包括回應合理資料要求、容許查問有關職員及進入受保處所調查，並按需要協助代位追討。被保險人不應擅自向第三者承認法律責任，或作出損害保險人追討權利的安排，例如免除可能須負責的第三者的責任。

被保險人亦須披露其他相關保險，讓保險人處理分攤等問題，並在需要時解釋重複保險的情況。這些責任與通知條件須一併遵守；單是填妥索償表，並不代表已履行所有事故後責任。（[研習資料手冊第3.1.4節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）

文件證據 Documentary Evidence

證明損失金額的收據及其他資料，通常由被保險人提供並承擔費用。商業索償一般可合理要求收據及紀錄；商業保單亦常規定須保存足夠紀錄供核實損失。小額個人保險索償未必有收據，保險人應合理考慮其他證據，但被保險人仍須證明損失。

水險索償特別依賴文件，常見文件包括檢驗報告、保單正本、提單，以及其他可能需要的物權文件。各文件分別協助核實損失、保險安排及貨物權益，不能只憑一張收據便假定所有要求均已符合。

人身意外保險的喪失能力索償需要醫療報告支持，費用由被保險人承擔。須區分僱主安排受傷僱員接受醫療檢查的情況：根據香港《僱員補償條例》，有關費用由僱主支付，再由保險人承擔。

證人及警方報告通常由保險人安排取得。因此，文件由誰準備及誰付費，須按文件種類、索償性質及適用規定判斷，不能一概說全部由同一方負責。（[研習資料手冊第3.1.5節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）

相關專業人員的職能 Functions of Various Related Professionals

檢驗人獨立調查水險損失的原因及程度，並提交報告，包括貨物檢驗人及船殼與機器檢驗人。除極小額索償外，水險通常需要獨立檢驗。檢驗人一般由被保險人聘請及先付費，有效索償的檢驗費由保險人償還。保單列明的目的地檢驗代理人負責安排檢驗，必要時另聘檢驗人。

理賠師調查及商議索償，尤其常見於大型或複雜的財產及責任索償。雖然通常由保險人聘請及付費，理賠師以獨立專家身分提供不偏不倚的意見。收費可按議定賠償額的收費表或另行協定；報告會評論事故、承保責任及賠償建議，但賠償方案仍須保險人同意。

工程師就工程險、建築工程全險及責任險等涉及的技術問題提供意見，通常由保險人按協定費用聘作顧問。理賠代理人則在海上貨物保單或保險憑證上列明，獲授權在保險人沒有辦事處的地區代為結清索償。勞合社代理人遍及香港等主要港口，同一商號可兼任檢驗及理賠代理人。

海損理算師專門處理共同海損的收款及分攤，須應付多方權益和不同地區的法律，工作通常需時數年。他們亦可處理船殼與機器損失及特別複雜的貨物損失。這項職能與財產保單因保額不足而應用的比例分攤條件不同。（[研習資料手冊第3.1.6節](https://www.peak.edu.hk/exam/doc/SN_P2_chi_2022.pdf)）