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IIQE 卷二 · III.ii

理賠 Claims Handling

理賠結清須依保單條款或雙方協議,並分清各種彌償方式、仲裁與調解的作用。向保險投訴局投訴前,須核對服務範圍、金額上限、最終決定及投訴期限。

結清方式 Methods of Settlement

選擇結清方式時,須先查看保單條款,以及索償涉及彌償還是保單利益。支付金錢最為普遍,通常透過支票或銀行轉帳;某些利益,例如支付予受保人的個人意外保險利益,只能以金錢結清。若保單沒有特別規定,採用非金錢方式須雙方同意;財產保單則通常容許保險人選擇其他彌償方式。

直接支付修理費用常用於並非全損的索償,尤其是汽車損毀。保險人直接向修理商付款,可減少按誇大的修理估價支付現金,以及受保人收款後不修理或以低劣修理保留差額的問題。選用信譽良好或由受保人/第三者親自推薦的修理商,有助減少修理質素爭議。

更換是以另一物品代替受損或遺失的財物。以新換舊可能涉及折舊,以及索償人須分擔的改善費用,雙方未必容易議定。因此,較少折舊的物品,例如某些珠寶和貴重手錶,以及全新或接近全新的物品,較適合採用更換。

恢復原狀(reinstatement)在此指把受保財物回復至損毀前的狀況,意思與修理及更換有所重疊。樓宇全毀時,相關工作包括拆卸及重建;此方式亦可處理索償人對樓宇價值估計過高、而實際重建成本較低的情況。工程質素仍可能引起爭議;即使保單把選擇權交予保險人,實務上亦很少強行採用受保人不願接受的方式。

理賠糾紛 Claims Dispute

仲裁是透過法院訴訟以外的程序處理糾紛。它較訴訟少形式化,代表當事人或裁決爭議的人不一定須具法律專業資格。保單的仲裁條款約束合約當事人;第三者索償人並非保險合約的一方,因此不受該條款約束。

典型仲裁條款把保單引起的分歧及爭議交由仲裁,並依《仲裁條例》(第 609 章)處理。雙方如不能就仲裁員或公斷人的人選達成協議,便交由香港國際仲裁中心時任主席選定。保險人拒絕承擔責任時,受保人須由拒絕承擔責任當日起計 12 個曆月內展開仲裁,否則索償視為已放棄;這是所述典型保單條款的要求。

仲裁員作出的裁決對當事人具約束力,並屬最終裁決。典型條款亦把取得仲裁裁決列為就保單提出訴訟的先決條件。法院一般不會推翻妥善進行的仲裁裁決;明顯法律錯誤或有證據顯示對索償人存有偏見,則可能構成法院介入的理由。

一般保險保單亦可採用另類排解糾紛條款(ADR 條款):雙方可按香港司法機構當時適用的民事調解實務指示進行調解,未能解決的爭議則須交付仲裁。調解員協助雙方達成共同接受的和解,不能強加結果;仲裁員則會作出具約束力的裁決。

保險投訴局(投訴局) Insurance Complaints Bureau (‘ICB’)

保險投訴局前稱保險索償投訴局(ICCB)。按 2022 年版研習資料,其索償裁決服務處理金錢性質的個人保險投訴,申索金額或投訴的金錢價值不得超過港幣 1,000,000 元,涉事保險人亦須為投訴局會員。投訴人可為保單持有人、保單受益人、受保人或合法索償人,例如受讓人。

保險人須已就索償或爭議作出最終決定,投訴人並須在獲通知該決定當日起計 6 個月內向投訴局提出投訴。投訴不得源自商業、工業或第三者保險,亦不得正受法律訴訟或仲裁處理。

投訴局於 2018 年 7 月 16 日推出非索償相關調解服務,處理金錢性質的非索償保險糾紛,並同樣適用上述資格、港幣 1,000,000 元限額及其他受理限制。經投訴局鼓勵仍未能和解的雙方,可從其備存的合資格調解員名單中選擇調解員;服務不向投訴人收費。

非索償相關調解不受理純粹關於服務質素或保險人承保決定的投訴。投資表現,以及費用、保費、收費或利率水平的爭議,一般亦不受理;但若涉及指稱保險人未披露資料、失實陳述、錯誤應用、疏忽、違反法律責任或義務,或行政失當,則屬例外,仍須符合其他受理條件。

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