理賠 Claims

理賠功能的目的及重要性 Purpose and Importance of the Claims Function

理賠是保險人兌現承諾的時刻。損失發生後，保險人須迅速、公平地按正確金額賠償有效的索償，並拒絕不屬保障範圍或帶有欺詐成分的索償。賠得太少會損害客戶利益和公司聲譽；賠得太多或賠償無效索償，則對其他保單持有人不公平，因為賠款來自眾人保費所組成的共同基金。

理賠經驗亦會回饋公司其他部門。理賠數據可協助核保人員及精算師判斷保費率是否足夠，可讓產品開發部門知道哪些保單措辭含糊不清，亦是釐定索償準備金的依據。對不少客戶而言，索償的處理方式就是他們對保險公司最深刻的印象。

理賠程序 The Claims Procedure

理賠由投保人通知保險人開始。保單條件通常要求投保人在合理可行的情況下盡快通知，有時會訂明期限。保單條件亦可能附加其他責任，例如：失竊須報警；須採取合理措施防止損失擴大；責任保險方面，未經保險人同意，不得向第三者承認責任或提出和解。違反這些條件，保險人可能有權拒賠或減少賠款，視乎保單措辭而定。

保險人其後會要求索償人填寫索償表格，並提交發票、維修報價、警方報告或醫療報告等證明文件。人壽保險的身故索償一般須提交：死亡證明（死亡證）；年齡證明（如投保時未獲承認年齡）；以及索償權證明，以確定誰有權收取保險金，例如指定受益人、受讓人，或持有遺囑認證書或遺產管理書的死者遺產代理人。期滿索償則由保單持有人交回保單及簽署解除責任收據後領取。

賠款前，理賠人員會核實以下各點：損失發生時保單是否有效；損失的近因是否屬承保危險，而且不屬不保事項；投保人有否遵守保單條件；索償人是否具有可保權益（財產保險以損失發生時為準）；以及索償金額是否反映實際損失，並已扣除自負額，及按需要應用比例分攤條款或與其他保險人分攤。

舉證責任方面，投保人須證明損失確實發生，並由承保危險所引致。如保險人以不保事項為由拒賠，則須由保險人證明該不保事項適用。保險人支付彌償後，可行使代位權向須負責任的第三者追討，並有權取得殘餘物。

損失理算師與損失評估師 Loss Adjusters and Loss Assessors

損失理算師是由保險人委任並支付費用的獨立專業人士，通常處理金額大、情況複雜或涉及專門技術的索償。理算師會調查損失的原因及經過、核實損失是否受保、評估損失金額，並與索償人商討和解。理算師雖然由保險人支付費用，仍應持平行事，公平地應用保單條款。理算師只提供意見，是否賠償最終由保險人決定。

損失評估師則由投保人委任並支付費用，代表投保人準備及提交索償，並與保險人商討賠款。評估師的費用一般由投保人自行承擔，通常不在保單保障之內。考試常考的重點是各自代表哪一方：理算師由保險人委任，評估師代表投保人。

賠償方式、通融賠付、欺詐、準備金及爭議 Settlement Methods, Ex Gratia Payments, Fraud, Reserves and Disputes

財產保險的賠償方式包括：現金賠償（最常見）、修理（汽車保險常用）、更換（例如玻璃或首飾）及恢復原狀（例如把樓宇重建至損失前的狀況）。保單通常訂明由保險人而非投保人選擇賠償方式。保險人一旦選擇恢復原狀，即使費用比預期高，也須完成有關工程。

通融賠付是指保險人在保單下沒有法律責任的情況下，基於商譽而作出的付款，例如長期客戶因技術性理由不獲賠償時，保險人酌情支付部分款項。通融賠付不代表保險人承認責任，亦不構成日後必須跟從的先例。

欺詐索償（例如虛構損失或蓄意誇大金額）可被全數拒賠，索償人更可能被刑事檢控。理賠人員須留意可疑跡象，以保障其他保單持有人的利益。

已報告但尚未了結的索償，由未決索償準備金應付；損失已發生但未向保險人報告的索償，則由「已發生但未報告」（IBNR）準備金應付。個人保單的索償人如不同意保險人的決定，可先向保險人投訴，再交由保險投訴局處理。保險投訴局的裁決對會員保險人具約束力，但對索償人則沒有約束力，索償人仍可循法律途徑追討。