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IIQE 卷二 · II.iii

保單措詞、條款及條件 Policy Wording, Terms and Conditions

承保表及批單把標準保單措詞配合個別風險,實際保障須連同履行條款、除外責任及條件一併理解。考生須分清自負額與起賠額,以及保證、條件和陳述各自的作用及違反後果。

保單及保單承保表 Policy Forms and Policy Schedules

保單是保險合約的書面證明。香港一般保險沒有統一規定的保單措詞,保險人可自行設計產品,但市場常見措詞往往相近。一般保險主要採用承保表式保單;個人險種較常使用「淺白英語」,以「我們」及「你」稱呼雙方,並可配合小冊子及插圖。

承保表記錄該份合約的個別資料,包括保單號碼、被保險人資料、保額或責任限額、生效及屆滿日期、保險標的和保費。它亦列明特別條款、額外保障及批單,並可能顯示保險中介人的資料。批單可修改或補充保障,須與承保表及標準措詞一併閱讀。

敘文條款(前言)介紹合約關係,通常把投保書及聲明納入合約,亦可能提及繳付保費。履行條款則說明何種情況下提供保障,例如列明受保危險或採用「全險」基礎;它可分成多個部分,各有自己的除外責任,自負額亦可列於該部分或承保表。

通用除外責任適用於整份保單的各個部分;保單條件則規管合約運作及雙方權利義務。簽署條款由保險人的代表簽署以確認保單承諾,常見於承保表;保單文件並不由被保險人簽署。

常用保單除外責任及條件 Common Policy Exceptions and Conditions

除外責任界定哪些情況不受保障;保單條件則訂明雙方如何履行合約。通用除外責任適用於全部保單部分,分項除外責任只限制有關部分。例如,汽車自身損毀保障通常不賠單獨的輪胎損壞,除非車輛其他部分亦同時受損;這項限制本身並不適用於保單的所有部分。

索償條件規定提出索償時的程序、權利及義務。仲裁條件說明如何由仲裁員處理爭議。取消條件則訂明取消權:一般保險通常給予保險人取消權,大多數保單亦給予被保險人取消權,實際安排須看條款。

比例分攤條件處理損失發生時保險不足的情況,可令被保險人須承擔部分損失。彌償保單亦常提及代位及分擔,並可能透過條款修改這些原則的適用方式,不能只憑原則名稱判斷實際權利。

可調整保費適用於按工資總額、營業額等變動因素計算保費的保障。開始時收取臨時保費,條件要求被保險人保存足夠紀錄,以便保單屆滿時按實際資料計算保費及作出調整。

自負額、免賠額及起賠額的運用 Use of Excesses, Deductibles and Franchises

自負額與免賠額在本節意思相同:最初指定金額,或指定比例並受最低金額限制的損失,不獲賠付;亦可按時間訂定。主要用途是減少處理成本不合比例的小額索償,同時讓被保險人承擔部分損失。

標準自負額適用於某類保單,例如汽車保單的年輕司機自負額。加訂自負額由核保人因個別風險的不利因素額外施加,不會因此減收保費。自願自負額則由被保險人選擇,以換取較低保費。

起賠額是一項門檻:單次損失未符合門檻便不賠,符合後則在其他條款容許下賠付整筆受保損失,不扣除門檻金額。損失剛好等於門檻時是否可賠,須看措詞要求「達到」還是「超過」。香港現已不常見金額起賠額,較常採用自負額或免賠額。

時間起賠額仍可見於部分保障。例如,個人意外保險可要求傷殘至少持續2星期才支付每週津貼,符合門檻後,津貼可涵蓋整段傷殘期;營業中斷保險亦可採用至少48小時的門檻。時間自負額則會扣除最初指定期間。實際期間及計算方式依保單措詞,保單亦未必使用「起賠額」這個名稱。

保證、條件及陳述 Warranties, Conditions and Representations

保險保證是必須嚴格遵守的承諾,可要求作出或不作出某行動,或確認某事實存在或不存在。保證通常屬明示條款,可為標準或個別加訂;亦可能隱含產生,例如水險中的船舶適航保證。按嚴格法律規則,違反保證會使保險人自違反日起自動解除保單責任,無須選擇撤銷合約,亦無須證明違反與損失有因果關係。

違反保證本身不會產生全部或部分保費退還權,例外是在風險開始承保前違反保證,可全數退回保費。在適用範圍內,香港保險業聯會會員須遵守的《承保商專業守則》只容許在違反與損失有因果關係,或違反涉及欺詐時,以違反保證拒賠;須把這項業界標準與嚴格法律後果分開理解。[保險業監管局研習資料,第2.3.4(a)節](https://www.ia.org.hk/en/supervision/reg_ins_intermediaries/files/P2_2022_Study_Notes_Eng_final.pdf)

保單條件規管雙方權利義務,並非每項都是違反後可讓對方視合約為已被拒絕履行及尋求補救的基本「合約條件」。按時間可分為:合約生效前的先決條件,須符合才開始合約;合約生效後的條件,例如個人意外保險要求轉職時通知並取得同意;責任出現前的先決條件,違反只使有關索償無效,不使整份合約失效。清楚訂明違反通知要求便喪失索償權的條款,屬最後一類。條款性質取決於雙方意圖,名稱並非定論。

陳述是就擬投保風險作出的事實或信念表達,可以口頭或書面作出,毋須寫入保單才有法律作用。在沒有保證或其他條款改變法律效果的情況下,不重要的不準確陳述不會產生法律後果;重要的事實陳述只須大致正確,即差異不會被審慎保險人視為重要;信念陳述則須真誠作出。不真確的陳述稱為失實陳述。

通用、特定及業界除外責任 General, Specific and Market Exclusions

在這項分類中,通用除外責任指同類保單普遍採用的除外責任,例如「全險」保單排除損耗、折舊及逐漸發生的原因;私家車保險排除賽車、速度測試及汽車行業用途;責任保險排除合約附加的責任;個人意外保險排除自殺及格外危險的活動。須分清這個分類與保單結構中「通用除外責任」適用於所有部分的意思。

特定除外責任由核保人因個別風險的額外危險而加訂。例如,排除某被保險人的椎間盤突出相關背患、禁止有不良意外紀錄的指定家人駕駛,或因圍牆多次被撞而排除車輛撞擊。高價珠寶亦可能只在指定安全地點受保,除非保險人同意在別處使用。

業界除外責任是幾乎所有市場保險人均採用的除外責任,可視為更廣泛採用的通用除外責任,常涉及基本風險。例子包括核子及放射性風險、恐怖主義、音爆損害,以及非水險中的戰爭風險。這是市場採用情況的分類,並不表示每項均由法例強制加入所有保單。

除明文條款外,欺詐亦可構成拒賠的法律理由,即使保單沒有明文提及。法院亦可基於公共政策,拒絕執行某份保險合約或個別條款。遇到社會動盪或疫症等特殊情況,保險人還可能協議設立臨時或永久的業界除外責任。

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