人身意外及疾病保險 Personal Accident and Sickness Insurance
人身意外保險以符合保單定義的意外身體受傷為給付前提，主要提供三類利益：意外身故或指明損傷的整筆利益、暫時完全或部分殘疾的按周計算利益，以及設有每宗事故限額的受傷醫療費用償付。整筆利益通常按主要保額的百分比計算；身故、喪失雙肢、完全喪失視力及符合定義的完全永久殘疾，通常給付 100％，較輕的永久損傷則按較低比例給付。按周利益通常按月支付，並設最長給付期，例如 104 周；這是期限例子，並非所有保單的統一規定。
暫時完全或部分殘疾的分類，須按保單的職業定義及受保人實際履行職務的能力判斷；一般以通常職業為準，也有保單採用任何職業的定義，病假證明本身並不必然證明完全殘疾。有些意外受傷定義要求外來、猛烈及可見的成因，較寬的條款可包括意外食物中毒及氣體中毒。典型的永久殘疾定義要求情況持續至少 12 個月，且屆時沒有合理改善希望；另須留意身故或殘疾通常要在受傷後 12 個月內，或保單另訂期限內發生。
同一意外造成多項受保事件，通常只給付其中最高的一項利益，但先領取按周利益、其後身故的情況可屬例外。已付索償一般會扣減該保險期的剩餘保額；保額耗盡後，保單終止而不退保費，但個別利益仍可按條款以原有保額計算。常見除外責任涉及戰爭、核子風險、指明危險活動、自殺、蓄意自傷、酗酒或濫藥、懷孕及已有病症；正常服用合資格醫生處方的藥物，與濫藥有所區別。
人身意外保險的標準保費計算以職業為基礎，通常分為四個風險類別；其他條件相同時，男女保費率相同。典型轉職條款要求立即書面通知保險人，保險人可相應調整保費、利益或其他條款；年齡亦可影響核保及投保資格。疾病保障如有包括在內，只就疾病造成的暫時完全或部分殘疾提供利益，不保障疾病身故，而女性的疾病保障保費通常較高。香港的人身意外保單不大可能包括疾病保障；保單通常為一年期，續保須雙方同意。[保監局《一般保險考試研習資料手冊》（2022 年版），健康保險部分](https://www.ia.org.hk/en/supervision/reg_ins_intermediaries/files/P2_2022_StudyNotes_Eng_2023corrigendum.pdf)
醫療保險 Medical Insurance
醫療保險主要處理意外或疾病引起的醫療開支，保障範圍因此有別於只償付意外受傷醫療費用的人身意外保障。須分清兩種住院利益：彌償保障按合資格實際費用償付，並受保單限額及條件約束；住院現金保障則按住院日數給付指定每日金額，金額並非按醫療賬單計算。
普通醫療保單常見除外責任包括先天性疾病、已有病症、生育控制或不育治療、整容手術、例行身體檢查及牙科治療；牙科治療一般有保單期內意外所致的例外。大部分常見人身意外除外責任亦會適用。已有病症須按相關條款判斷：即使投保後才確診，若疾病在保障開始前已存在或出現症狀，仍可能不受保；確診日期不一定是發病日期。
醫療保單通常為一年期，續保保費可有寬限期。部分計劃讓受保人選擇續保，保險人便須接受符合條款的續保要求；不能把所有醫療保單都視為保證續保。取消權亦須查看條款：大多數保單容許受保人取消，但保險人不一定享有相同權利。
釐定保費時，職業、年齡及健康狀況均很重要，亦會考慮性別、保障水平及地域範圍。醫療保險可按團體或家庭形式提供；有些產品把產科或牙科費用列為標準或額外利益，所以常見除外責任並不代表所有產品一律不保。[保監局《一般保險考試研習資料手冊》（2022 年版），醫療保險部分](https://www.ia.org.hk/en/supervision/reg_ins_intermediaries/files/P2_2022_StudyNotes_Eng_2023corrigendum.pdf)
自願醫保計劃（「自願醫保」） Voluntary Health Insurance Scheme (“VHIS”)
自願醫保於 2019 年 4 月 1 日全面推出，是政府規範個人償款住院保險的計劃，保險公司及消費者均自願參與。保險公司須先登記為自願醫保提供者，個別產品亦須經認可，才可作認可產品銷售。標準計劃須包括基本保障而不得包括加強保障；靈活計劃須同時包括兩者，並按「較佳保障原則」一般保留基本保障，但有指明例外。兩者均可包括小部分其他保障。僱員團體主保單、門診計劃、住院現金、危疾現金及只保特定疾病的償款計劃均不屬認可產品；同一保單附帶的其他保險亦不因此成為認可產品的一部分。
新投保受保人須為香港居民，包括香港身份證持有人，年齡介乎出生後 15 日至 80 歲。提供者可核保，並可無條件接受、附加保費及／或個別不保項目後接受，或拒絕申請；須解釋決定，並應申請人要求提供書面解釋。獲接納後保證可續保至 100 歲；標準計劃及靈活計劃的基本保障不設終身保障限額。保證續保不等於保費固定：提供者須公布按年齡劃分的標準保費表，並可按整體保單組合調整標準保費，但不得因受保人其後健康狀況改變而新增個人保費附加或個別不保項目。
按筆記所述安排，投保時未知的已有病症在首三個保單年度的償付比例依次為零、25％及 50％，由第四個保單年度起全面受保，仍須符合其他保障條件。於 8 歲後出現病徵或確診的先天性疾病，其檢查及治療採用相同償付安排。保障亦包括符合醫療需要等條件的日間手術、指定非手術癌症治療，以及按專科醫生建議在香港住院接受的精神科治療；在醫院以外進行的指定電腦斷層掃描、磁力共振掃描及正電子放射斷層掃描設 30％共同保險。標準計劃的保障除精神科治療外適用於全球，並不限制醫療服務提供者或病房級別。
就 2019 年 4 月 1 日或以後繳付的合資格保費，納稅人可在薪俸稅或個人入息課稅下申請扣除，保障對象可為自己或指定親屬，包括配偶、子女，以及自己或配偶的祖父母、父母及兄弟姊妹。每名受保人每年的扣除上限為港幣 8,000 元，不論其保單數目；合資格指定親屬的數目則不設上限。另有 21 日或提供者給予的更長冷靜期，由保單交付予保單持有人或其代表，與向其發出保單可供領取通知兩者中較早者起計；如沒有已支付、須支付或即將支付的保險利益，可取消新保單並獲全數退回已繳保費。[保監局《一般保險考試研習資料手冊》（2022 年版），自願醫保部分](https://www.ia.org.hk/en/supervision/reg_ins_intermediaries/files/P2_2022_StudyNotes_Eng_2023corrigendum.pdf)
醫療保險業務指引（指引 31） Guideline on Medical Insurance Business (GL31)
保監局發出的指引 31 以公平待客為核心，適用於承保醫療保險業務的獲授權保險人，以及就該業務進行受規管活動的持牌保險中介人。其範圍包括個人及團體醫療保險、自願醫保認可產品及其他醫療保險業務，並非只有自願醫保產品才須遵循相關標準。
公平待客貫穿產品設計、銷售前後及履行保單責任的過程：產品與銷售須顧及客戶利益及需要，資訊須準確、清晰而不具誤導性，意見須達專業水平，並應減少不合適銷售。索償、投訴及爭議須公平及適時處理，客戶資料的私隱亦須受到保護；誠信及避免濫用行為同屬公平待客的要求。
指引 31 並非附屬法例，沒有法律效力，也不能凌駕法律；單是不遵從指引，本身不會令保險人或中介人須承擔司法或其他法律程序的責任。不過，不遵從可影響保監局對相關人士持續是否適當人選的評估，亦可供保監局判斷某項作為或不作為是否可能損害現有或潛在保單持有人的利益；保監局會考慮整體背景、事實及影響。[保監局《醫療保險業務指引》（指引 31）](https://www.ia.org.hk/english/legislative_framework/files/GL31_20191129e.pdf)
產品推出前，保險人應按業務模式、適用法律及規則與風險管理方式審慎檢視產品，辨明目標客戶的需要，合理定價並顧及可持續性，選用合適的分銷渠道。推出後，保險人、持牌保險代理機構及持牌保險經紀公司應監察銷售流程；發現未達指引要求之處，須採取適當補救措施。
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